神经外科大医生访谈
医院-刘振川教授-慢性硬脑膜下血肿微创手术治疗的新概念
前言慢性硬膜下血肿易发于中老年人，多有头部外伤史，常在头部外伤后1-3个月内发病。美国前总统卡特、世界球王马拉多纳都得过该病，也都采取了神经外科手术治疗。此次访谈刘振川主任，其团队对该病的治疗创伤更小、恢复更快、复发率更低、费用更少，值得推广。
01专家简介TITTLES刘振川教授刘振川教授，医院，神经科副主任、神经ICU主任，年晋升副主任医师。现从事神经重症医学工作，是临床实用、复合型人才，擅长脑出血的救治、微创手术、介入及康复保健工作。
年8月自医院引医院脑科医疗区工作，原创“改良-立体定向软通道微创颅脑出血（血肿）清除技术”系列手术方式。创立了事实上的中国第一个重症脑出血病房，自年开展颅脑出血的穿刺手术治疗以来，已完成和指导了多例次的颅脑出血微创手术，并坚持学术推广工作，年以来举办国家级继续医学教育项目“脑出血微创规范化治疗”全国大中城市巡讲培训班百余期次，使该术式成为国内救治脑出血的主要术式之一。
参与编写国内权威大型医学图书：《血管神经外科学》、21卷本《神经病学》之《神经系统影像诊断学》、《CT介入治疗学》之《头及颌面部》、《高血压脑出血治疗学》、《高血压脑干出血外科治疗》等具有影响力的专著近10部，已在省级以上专业杂志以第一作者发表专业学术论文33篇。
多次参加国际交流学术活动，并为“国家十二五科技支撑计划”：出血性卒中病因学评价与微创治疗技术研究提供了例的基底节区高血压相关脑出血微创手术观察病例，位居前三位。
社会兼职:
医院学会第二届脑血管病专业委员会委员及首届脑出血学组副组长；
中国医药教育协会首届移动医学分会副主任委员；
中华医学会肠外肠内营养学会神经疾病学组委员；
中国初级卫生保健基金会国家级脑卒中微创培训示范中心专家委员会委员；
国家卫健委脑损伤质控评价中心脑死亡评估师兼教师；
山东省医学会重症医学分会神经重症医学学组副主任委员；
山东省脑卒中学会理事；
山东省脑卒中学会神经重症分会副主任委员；
山东省脑血管病防治协会急性脑血管病分会副主任委员；
山东省脑血管病防治协会重症脑血管病分会副主任委员；
临沂市非党知识分子联谊会常务理事。
02访谈内容TITTLES01问题1发现慢性硬膜下血肿怎么办？什么时候穿刺手术？主持人小祝慢性硬膜下血肿微创手术治疗的新概念，那关于影像检查发现慢性硬膜下血肿该怎么办？什么情况下可以做穿刺手术呢？
刘振川教授专业解答慢性硬膜下血肿，号称神经外科的阑尾炎，但是就这样一个看似简单的病，要做的完美一些，让病人住的时间短一点，创伤付出的小一点，花费更低一点，也是不容易的。对于慢性硬膜下血肿的诊断，一般靠的是影像，是核磁或者CT来诊断。我们这个团队，医院神经ICU这个团队，我们对于慢性硬膜下血肿的治疗，一个原则是血肿的最大厚度超过10mm，在经过与家属的沟通，如果家属愿意，我们可以考虑进行手术治疗，现在手术的方法主要是穿刺治疗。
02问题2您对手术治疗预后标准怎么看的？主持人小祝那关于手术治疗预后准备，您是怎么看待的呢？
刘振川教授专业解答这个慢性硬膜下血肿呢，这些年来，就是随着中国老龄化，越来越多，越来越重，所以这个病，近两年的发病率越来越高，逐步得到大家的重视。在这个周末，上海十院的神经重症研讨会上，就把慢性硬膜下血肿作为一个单独的专题拿来讲的。对于这个术前准备的话，过去开颅的要求条件高一些，但是现在，我们锥颅，锥颅呢，一般就是一个四毫米的骨孔，微骨孔，这个对于病人的要求呢，相对不那么严格，不论年龄大的年龄小的，甚至有些凝血功能障碍的，也可以考虑做。因为现在的这个适应症范围更广，对病人的要求不那么严格，但是呢，严重的心功能不全、血流动力学不稳定、严重的凝血功能障碍，这些情况还是要慎重考虑的。
03问题3穿刺点怎么选择？主持人小祝那穿刺点应该如何选择呢？
刘振川教授专业解答慢性硬膜下血肿，这个血肿的位置在于颅内的硬脑膜下、蛛网膜外，在血肿靠近颅骨的那一部分，我们叫做血肿的壁层，靠近蛛网膜的叫做血肿的脏层。穿刺点呢，我们穿刺，总归要选择一个从哪入路、从哪走的问题，这就是穿刺点。对于传统的来讲呢，穿刺点往往放在血肿最厚的地方，但是我们这个团队，这20年来，做慢性硬膜下血肿，我们选择最优的穿刺点是血肿的上三分之一的中部，如果血肿的形态允许的话，尽量从额部入路；还有一个常规的穿刺点，就是在头部的顶结节这个区域上，我们通过大量的慢性硬膜下血肿的影像学资料发现血肿的最大厚度，最大断层的厚度往往在外耳门和内眦连线的中点上方，7-8cm这个断层上，我们在这个断层上，优选的第一个点就是额部穿刺点，次选的穿刺点是顶结节有这个穿刺点；还有遇到特殊的、局限性的硬膜下血肿，我们选择血肿最厚的地方。
04问题4穿刺手术时需要冲刺吗？主持人小祝请问穿刺手术需要清洗吗？对于术前就发现了血肿，脏层钙化的病人应该怎么处理？
刘振川教授专业解答传统的神经外科做慢性硬膜下血肿的时候，往往在血肿的上端，病人仰卧位的时候，在上端钻一个孔，在下端钻一个孔，从上往下用生理盐水冲洗，这是过去的传统的做法。而我们，现在一般是不用生理盐水冲洗的，我们是靠把血肿（颅骨）锥透，通过骨孔，刺破硬脑膜、刺破血肿的壁层以后，置上引流导管，靠颅内压、靠脑脊液的分泌，然后靠脑组织的膨胀推动着（液化的）硬膜下血肿通过引流导管排出体外；遇到一些特殊的病人，比如亚急性的硬膜下血肿，血肿里面还有些高密度的血凝块（及血纤维组织），这种情况下呢，我们可以配合尿激酶生理盐水来液化，把凝固的血凝块（及血纤维组织）融化开，通过流体动力学的原理排出体外，复发率更低，病人受到的创伤更小。我们有的时候在门诊上，尤其是体格检查的时候，无意中发现颅内有慢性硬膜下血肿，但是询问病人的时候，病人往往记不得什么时候有过外伤史，这个时候呢，硬脑膜呢，往往就血肿的脏层是钙化状态，钙化了嘛，就像一堵墙一样堵在那，我们最肿瘤介入的时候有个概念叫做“带瘤生存”，我们让病人“带血肿而生存”，病人产生的症状、体征往往与这个钙化的血肿没有太多的关系（不需要也不必要手术治疗），应该在其他的方面寻找病因。
05问题5目前我们的团队可以做到日间手术吗？主持人小祝目前我们的团队可以做到日间手术吗？
刘振川教授专业解答关于慢性硬膜下血肿日间手术，是我首先提出来的，应该是，因为，神经外科慢性硬膜下血肿在的指南上讲，住院时间8到12天。在医院，举办的上海国际神经外科大会上，我是在脑血管病这个专题上发言的，我的题目就是“超越指南-慢性硬膜下血肿日间手术的临床研究”，我们现在基本上做到了，刚才我在我们科的出院记录病历上，我们搜了一下，我们发现在这一屏上出现了20个慢性硬膜下血肿，平均住院日一天多一点，这20个病人呢，就有两个病人住了2天，其他（18个）病人住了1天。为什么可以达到日间手术呢，我们的理念是锥颅，蛛网膜不捅破它，脑脊液就进入不了硬膜下，就不会发生硬膜下积液，我们复查CT发现血肿清除了，也就是血肿的壁层和脏层贴合在一起了，血肿清空了，这个时候就把（引流导）管拔掉了，这里面是一个封闭的死腔，脑脊液不出来，所以我们把管拔掉就不需要（再）做头皮缝合，不需要头皮缝合也就不存在拆线的问题，所以我们做到了日间手术。关键是理念的改变，临床的操作也改变了。
06问题6如何看待超越了指南的问题？主持人小祝您是如何看待超越了指南的问题？
刘振川教授专业解答大家通俗常讲指南是别人的经验（的总结），指南是可以改变的，可以改进的，改进原则就是疗效，疗效的提高源于理念的改进，指数技术、设备、方法的改进和改善。
03课件内容TITTLES版权声明
神外世界所发表内容之知识产权为神外世界及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。完
神外世界专家访谈戳“阅读原文”下载APP观看千部手术录像预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇